Авторская структура для ситуаций Здоровье, лекарства, инвалидность, безопасность, труд и образование в учреждении и Взыскание, незаконные условия, применение силы и судебная защита. При неотложном состоянии сначала требуется немедленная медицинская помощь; документ составляется параллельно либо после первичного сообщения.
Осуждённый — медицинской организации УИС: «С [дата, время] наблюдаю [симптомы и динамика]. Подтверждённые диагнозы и назначения содержатся в [документы, даты]. Фактически получаю [известное]; пропуски/отказы [когда, кто, как сообщил]. Прошу оценить срочность, провести необходимый осмотр, обеспечить лечение по медицинским показаниям и непрерывность назначений, при невозможности помощи здесь решить вопрос направления, сообщить результаты и предоставить мне копии [точно названные документы]».
Осуждённый — начальнику учреждения: «Сообщаю об угрозе [факты, участники, даты]. Прошу немедленно обеспечить личную безопасность по статье 13 УИК и доступ к медицинской помощи, зарегистрировать обращение, сохранить [видеозаписи за период, журнал, рапорт], сообщить принятое решение». При повреждениях отдельно просите освидетельствование и экземпляр заключения по пункту 161 ПВР.
Близкий — администрации, медицинской организации, прокурору: «Мне стало известно из [источник] о [факты, отдельно неподтверждённое]. Прошу проверить и обеспечить помощь/безопасность. Подтверждаю своё положение [родство, законное представительство, согласие пациента — если есть]. Прошу сообщить результат в объёме, который может быть законно предоставлен мне; сведения о состоянии здоровья прошу раскрыть только при наличии надлежащего основания». Отсутствие права получить всю медицинскую карту не мешает сообщить конкретную угрозу.
Приложения: выписки, назначения, описи передач, документы об инвалидности и ИПРА, согласие или полномочия, прежние обращения и ответы. Не вписывайте за врача диагноз, причинную связь или противопоказание. При посылке с лекарствами зафиксируйте назначение, наименование, количество, упаковку, дату поступления и судьбу передачи.
В отдельной таблице ведите: событие → кому сообщили → доказательство подачи → срок конкретного действия → результат → следующий адресат. Не смешивайте срок рассмотрения обращения со сроком неотложной помощи. При судебной защите просите истребование медицинских документов и необходимую предварительную меру; сведения о здоровье передавайте в предусмотренном закрытом порядке, если для этого есть основания.
Источники: УИК РФ: права, условия и исполнение лишения свободы, Правила внутреннего распорядка исправительных учреждений, Порядок медицинской помощи в учреждениях УИС, Пленум ВС № 47: защита от ненадлежащих условий, Общественный контроль в местах принудительного содержания.