Заполняется по документам и совместному осмотру. Неизвестное отмечается прямо; пустое поле не означает отсутствия сети или обязанности. Отдельный лист составляется для ХВС, ГВС и каждого направления стоков.
Объект и дата. Адрес/кадастровый номер: […]. Дата и основание владения: […]. МКД/отдельное здание/иной объект: […]. Собственник: […]. Пользователь: […]. Абонент и плательщик: […]. Основание полномочий представителя: […]. Фактическая деятельность и изменение технологии: […].
Участники. Организация поставки/водоотведения, ИНН, зона и акт определения гарантирующей организации: […]. Исполнитель подключения: […]. Транспортирующие организации и владельцы промежуточных участков: […]. УК/эксплуатант внутренних сетей: […]. Каждому участнику сопоставить договор и обязанность, а не только телефон.
Схема. Источник → внешняя сеть → смежный участок → граница → прибор → внутренние потребители → локальная очистка → каждый выпуск → централизованная система/другое направление. Приложение с точками, диаметрами, арматурой и контрольными колодцами: […]. Место существующей законной врезки: […]. Документы подключения и нагрузка: […]. Гарантированные объём, давление, режим и пожарный расход: […].
Границы. Балансовая принадлежность: […]. Эксплуатационная ответственность: […]. Точка исполнения договора: […]. Прибор относительно границы: […]. Неоформленный участок/расхождение документов с осмотром: […]. Доступ и его основание: […].
Учёт. Вид и номер прибора, поверка, акт допуска: […]. Пломбы с номерами и местами: […]. Последние проверка, показания и дата передачи: […]. Обводные/пожарные линии: […]. Собственная скважина/другие источники: […]. Утечки и документированный водный баланс: […].
Стоки. Вид системы и технологическая зона: […]. Отдельные выпуски и возможность изолированной пробы: […]. Среднесуточный объём за нормативный период: […]. Местный НССВ, публикация и начало действия: […]. Декларация, принятие, срок, изменения: […]. Последние пробы и дополнительные счета: […]. Планы очистки/снижения сбросов: […]. Отходы и прямые выпуски в водный объект: […].
Договор и расчёты. Номер, сторона, ресурс, период расчёта, оплата: […]. Тарифный акт, организация, территория, категория, период, НДС: […]. Долг и его должник: […]. Уведомления об ограничении: […]. Показания на дату передачи объекта и отдельная сверка: […].
Следующие действия. Что подтверждено документом: […]. Что требует запроса/осмотра: […]. Ответственный и срок: […]. Документ/URL/файл и дата каждого вывода: […]. Подписи и разногласия: […].
Эта форма не является проектом сети, актом технического допуска или разрешением водопользования. Правовые развилки раскрывают участники, учёт, состав стоков и экологическая граница.