Это внутренняя форма сбора фактов, а не паспорт отхода, государственное свидетельство или заключение о безопасности. Заполняется отдельно по каждому фактически единому объекту. До завершения проверки спорные поля получают отметку «не установлено» с ответственным и способом получения сведений. Подписанный договор не заменяет осмотр и техническую документацию.

Дата составления: [дата]. Период обследования: [период]. Составитель и основание полномочий: [ФИО, должность]. Проверил: [ФИО, компетенция]. Версия и приложения: [реестр].

ПолеЧто внестиЧем подтвердить
ТерриторияАдрес, координаты границ, участки, помещенияСхема, ЕГРН, договор, осмотр
УчастникиСобственник, арендодатель, оператор, подрядчик, образователь отходовРеквизиты, договоры, фактические функции
Технологическая связьОборудование, общие сети, стадия процесса, единое назначениеСхема процесса, проект, эксплуатационные документы
ВыбросыИсточник, вещество, мощность, масса, режимИнвентаризация, паспорт установки, измерения
ВодаЗабор, прямой сброс, канализация, ливневый стокДоговор/решение, выпуск, схема сетей
Отходы и другие материалыНаименование, статус, класс, масса, операции, срокиУчёт, паспорт/подтверждение класса, договоры, акты
Территориальный режимВодоохранная зона, ООПТ, ЗОУИТ, категория земельАкт установления, границы, применимый режим
Категория НВОСКонкретный пункт критериев № 636 и расчёт его условийПолная совокупность показателей; дата проверки
Государственный учётКод объекта I–III, оператор, категория, дата и измененияАктуальная запись и поданные сведения

Для IV категории укажите, почему выполнены все условия нужного пункта критериев. Для категорий I–III — дату начала эксплуатации и шестимесячный срок первичной постановки. Не присваивайте IV категорию объекту только потому, что он ещё не зарегистрирован. При нескольких площадках объясните, почему это один либо несколько объектов; одинаковый ИНН не является достаточным основанием объединения.

ОбязанностьТриггер и нормаПублично обязанное лицоИсполнитель по договоруДокумент/реестрСрок и событие началаПробел
Учёт и актуализация[69.2, факт изменения][оператор][кто готовит][запись][дата → срок][нет/описание]
КЭР/ДВОС/специальное разрешение[категория, вещество, режим][лицо][лицо][документ][дата][описание]
ПЭК и отчёт[67, категория][оператор][лаборатория/подрядчик][программа, протокол][событие][описание]
Отходы[образование/операция][роль][подрядчик][лицензия, учёт, акт][событие][описание]
Платёж НВОС / РОП[разные основания][отдельно][бухгалтер/утилизатор][расчёт, отчёт][период][описание]

После заполнения составьте три вывода: подтверждённые обязанности; вопросы, зависящие от недостающего измерения/документа; действия до начала или продолжения соответствующей операции. Если между договором и фактическим управлением есть расхождение, опишите его буквально, с документом и датой. Подготовьте проект распределения работы, но не объявляйте его изменением установленного законом обязанного лица.

Основания и пределы: карта объекта, учёт оператора, Закон № 7-ФЗ, критерии № 636. Техническое определение границ воздействия и показателей требует компетентного специалиста.