Используйте форму, когда дополнительную платную услугу не согласовывали либо её навязали. Для недостатка согласованного лечения или обычного отказа от курса требуется другое основание. Сначала прочитайте разбор дополнительных услуг.
Исполнителю: [наименование/ИП, адрес].
Заявитель: [Ф. И. О., роль по договору, адрес для ответа].
Договор и пациент: [необходимые реквизиты].
По договору от [дата] согласованы [объём и цена]. [Дата] мне предъявлен счёт / с меня получена плата за [отдельные услуги] в сумме [сумма] руб. Эти дополнительные платные услуги мной не заказывались и не согласовывались: [кратко конкретные обстоятельства; если навязывание — что без доплаты отказывались сделать].
Документ от [дата], на который ссылается исполнитель, касается [согласия на медицинское вмешательство / основного объёма / иной цели] и, по моему пониманию, не содержит согласования спорной дополнительной платы. Прошу представить документ, подтверждающий моё письменное согласие именно на указанные дополнительные услуги и цену, либо конкретное законное основание, по которому такое согласие не требовалось.
На основании статьи 16 пункта 3.1 Закона РФ «О защите прав потребителей» требую [исключить неоплаченную сумму из счёта / вернуть уже уплаченные за дополнительные услуги средства в размере ... руб. в течение трёх дней со дня предъявления требования]. Реквизиты возврата: [данные надлежащего получателя]. Двойного возврата суммы, ранее возвращённой [дата], не требую; расчёт прилагаю.
Если исполнитель считает услугу экстренной, прошу указать её правовую квалификацию и основание возложения расходов непосредственно на пациента с учётом пункта 27 Правил № 659. Медицинскую необходимость в этой претензии я не определяю и вопрос о качестве помощи не подменяю вопросом о плате.
Прошу направить ответ и копии подтверждений на [адрес/канал]. [Дата, подпись].
Что приложить и проверить
Приложения: договор, смета и все версии плана; счёт с выделенными строками; чек; доступные согласия; переписка и реклама, подтверждающие условия продажи; расчёт с учётом возвратов. Сохраните доказательство вручения. Если спорная услуга относится к периоду до 01.09.2025, трёхдневное правило и редакция ст. 16 требуют проверки по дате; не оставляйте их в форме автоматически.
Главное возражение клиники — дополнительная цена была отдельно и добровольно согласована. Проверьте подпись/электронное действие, время, содержание и состояние пациента; согласование не опровергается одним последующим сожалением. При отказе деньги взыскиваются с надлежащего исполнителя, а жалоба в Роспотребнадзор решает контрольный вопрос. Сумма морального вреда и штраф не вписываются в форму как гарантированный итог.
Источники: ЗПП, ст. 16 п. 3.1; Правила № 659, пп. 23, 25–27, 48. Срез 17.09.2026.