Это заготовка расчёта для претензии и иска о вреде, не медицинское назначение и не обещание возмещения. Правовая база — статьи 1085–1089, 1092 и 1094 ГК РФ, КС № 4-П. Заполняйте суммы в рублях и сохраняйте фактические документы.
| № | Дата и период | Пациент / плательщик | Вид расхода | Сумма | Медицинское основание и связь с вредом | Оплата / документ | Бесплатная альтернатива и причина выбора | Уже возмещено | Заявлено |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | [дата] | [лица] | [исправляющая операция] | [ ] | [назначение, заключение, стр.] | [чек, договор] | [ожидание, показания, сравнение] | [ ] | [ ] |
| 2 | [период] | [лица] | [лекарство/уход] | [ ] | [нуждаемость, объём, срок] | [чеки, расчёт количества] | [доступность и условия] | [ ] | [ ] |
| 3 | [будущий период] | [лицо] | [необходимый курс] | [ ] | [экспертное обоснование будущих расходов] | [смета; ещё не оплачено] | [обоснование] | 0 | [ ] |
Итог фактически понесённых расходов = сумма подтверждённых относящихся к спору затрат минус уже полученное возмещение тех же затрат. Будущие расходы суммируйте отдельно: они требуют оснований статьи 1092, а не выдаются за оплаченные. Не включайте один и тот же платёж одновременно как возврат первоначальной цены и стоимость новой услуги, если это создаёт двойное возмещение. Судебную экспертизу и представителя вынесите в отдельный блок издержек.
| Период утраты дохода | Основание среднего дохода | Средний доход до налогов | Вид и степень утраты трудоспособности | Расчёт за период | Подтверждение |
|---|---|---|---|---|---|
| [даты] | [12 месяцев / предусмотренное законом иное основание] | [ ] | [заключение и срок] | [формула с единицами] | [работодатель, налоговые данные, экспертиза] |
Пособия и пенсии не вычитайте автоматически: статья 1085 устанавливает специальное правило. Для неработавшего, студента и несовершеннолетнего расчёт выбирается отдельно; см. главу о заработке. Заработок ухаживающего родственника не подставляйте вместо расходов на уход без самостоятельного основания.
| Судебные издержки | Сумма | Документ | Для какого действия понесены | Почему необходимы и разумны |
|---|---|---|---|---|
| [исследование/представитель/почта] | [ ] | [договор, акт, платёж] | [конкретно] | [объяснение] |
Проверка перед подачей: по каждому чеку есть понятный пациент, плательщик, услуга, дата и основание; нет расходов на постороннюю болезнь; будущие и фактические суммы разделены; частичные выплаты учтены; приложена нумерованная опись. Если какого-то документа нет, честно отметьте пробел и способ получения. Само наличие ОМС не закрывает требование, но конкретный выбор и стоимость остаются предметом проверки.