Форма предназначена для конкретной публикации или распространения. Она не требует уничтожать обязательную медицинскую карту и не запрещает обработку, которая законно необходима для лечения, хранения или исполнения обязанностей. Основания: врачебная тайна по статье 13 и персональные данные, изображение и частная жизнь.
Кому: [клиника / оператор сайта / автор публикации, адрес]
От: [Ф. И. О., контактный почтовый или электронный адрес, телефон при желании]
Требование о прекращении распространения сведений и отзыве согласия
На [адрес страницы, аккаунт, иной конкретный канал] [дата фиксации] опубликованы относящиеся ко мне сведения: [изображение, факт обращения, сведения о процедуре, диагноз, результаты; точный перечень]. Моё отношение к публикации позволяет установить [лицо, имя, особые признаки, иное]. Прилагаю [скриншоты, сохранённая страница, иная фиксация].
[Выбрать достоверный вариант] Согласия на указанное распространение я не давал(а) / объём распространения выходит за пределы согласия от [дата] / отзываю ранее данное согласие на распространение указанных персональных данных и на использование указанного изображения в этой публикации.
Прошу прекратить распространение перечисленных сведений, удалить указанную публикацию в части относящихся ко мне данных и сообщить об исполнении по [контакт]. Если вы считаете распространение допустимым независимо от согласия, прошу назвать конкретное правовое основание и объяснить его применимость к данному содержанию и цели.
Прошу предоставить сведения о документе, на основании которого публикация осуществлена, его дате и объёме разрешённого распространения; сообщить известных получателей, которым вы передали материалы для дальнейшего размещения, в пределах предусмотренного законом доступа к данным об обработке.
Это требование относится к распространению и публикации. Оно не является требованием уничтожить обязательную медицинскую документацию или прекратить обработку, для которой существует самостоятельное законное основание.
Дата, подпись при бумажной подаче: [___]
По статье 10.1 Закона № 152-ФЗ действие согласия на распространение прекращается с поступлением надлежащего требования. Часть 14 предусматривает прекращение передачи в течение трёх рабочих дней по требованию при несоблюдении её положений; не следует объявлять этот срок универсальным для любого запроса по персональным данным. При споре о принадлежности данных оператор вправе проверить личность допустимым способом, не создавая несоразмерных препятствий.
При отзыве ранее данного согласия на использование изображения учитывайте пункт 49 Пленума ВС РФ № 25: прежний правомерный пользователь может потребовать возмещения доказанных убытков, вызванных отзывом. Это не автоматический штраф за требование удалить публикацию. Подробности и пределы — в источнике об изображении.
Сохраните доказательство получения требования. До удаления обеспечьте сохранность публикации для спора. При неисполнении возможны обращение в Роскомнадзор и судебная защита; нарушение врачебной тайны дополнительно относится к медицинскому контролю. Компенсацию нужно обосновывать отдельно. Подробный разбор и сильное возражение о законном основании передачи — в главе о тайне.
Редакция на 17 сентября 2026 года.