Эта форма подходит, когда пациент или заказчик прекращает дальнейшее лечение по собственному решению и просит вернуть неиспользованный аванс. Если причиной являются недостатки, просрочка или отсутствие информации, сначала выберите соответствующее основание: развилка возврата. Простая подстановка фразы «оказано некачественно» не превращает этот документ в обоснованную претензию о дефекте.

Перед заполнением

Установите исполнителя по договору и чеку. Назовите пациента и заказчика отдельно. Если подписывает представитель, приложите подтверждение полномочий. Сохраните копию договора и приложения на дату оплаты. Отдельный отказ от медицинского вмешательства оформляется по медицинским правилам; уведомление о прекращении договора не заменяет заботу о безопасном завершении текущего этапа.

Текст заявления

Кому: [полное наименование исполнителя, ИНН при наличии, адрес].
От кого: [Ф. И. О., адрес для ответа, контакт].
Роль: [пациент / заказчик / представитель с указанием основания].
Пациент: [Ф. И. О. — только необходимые сведения].
Договор: [номер, дата, перечень прекращаемых услуг].

Сообщаю об отказе от исполнения договора в части дальнейшего оказания [перечень этапов/услуг] на основании статьи 32 Закона РФ «О защите прав потребителей» и пункта 28 Правил, утверждённых постановлением Правительства РФ от 30.05.2026 № 659. Уведомление относится к [дате/будущему объёму] и не означает признания иных спорных требований исполнителя.

По договору уплачено [сумма] руб., что подтверждается [даты и реквизиты документов]. Фактически получены [этапы и даты]. Не оказаны [этапы]. По моему расчёту подлежит возврату [сумма] руб.: [платежи минус признанная стоимость исполненного и отдельно признанные расходы без двойного учёта].

Прошу прекратить дальнейшее исполнение в указанной части, вернуть [сумма] руб. по [безопасно указанным реквизитам] и направить расчёт удерживаемой суммы. По каждой спорной позиции прошу сообщить содержание расхода, дату, подтверждающий документ, связь с этим договором и причину, по которой расход не включён в уже учтённый этап. Будущие расходы и фиксированный штраф за отказ не признаю фактически понесёнными расходами.

Предлагаю произвести расчёт и возврат до [конкретная дата с объяснимым сроком]. Если применим иной договорный срок, прошу назвать его и правовое основание. Эта дата не объявляется автоматически десятидневным сроком статьи 31 и не означает заранее установленной неустойки.

Прошу ответить по [адрес/электронный канал]. [Дата, подпись].

Приложения и дальнейшие действия

Приложите копии договора, плана/сметы, чеков, сведений о выполненных этапах и расчёта. Передайте заявление с подтверждением его содержания и получения. Не направляйте оригиналы единственных доказательств. При дистанционном договоре п. 47 Правил № 659 допускает отказ способом его заключения; сохраните подтверждение отправки и получения.

Если клиника прислала расчёт, проверьте каждую позицию и возможность двойного удержания. Если аванс связан с кредитом, отдельно получите у банка сведения о возврате и остатке: не прекращайте платежи только на основании заявления клинике. При споре суду нужны договор, факт отказа, платежи, объём полученного и доказательства расходов, а не одна фраза «деньги не возвращают».

Основания: ЗПП, ст. 16, 32; Правила № 659, пп. 28, 47; Единые правила, ст. 35. Форма на 17.09.2026, переменные заполняются по документам, а не предполагаются автором.