Используйте только после проверки самостоятельной обжалуемости по ст. 331 и специальной статье. Глава о частной жалобе объясняет срок, извещение и функциональное качество суда. Для определения арбитражного суда применяется АПК; данный бланк туда не переносится.

В [апелляционный суд] через [суд первой инстанции]
Заявитель, другие участники: [данные]
Дело/материал № [...]

ЧАСТНАЯ ЖАЛОБА
на определение от [дата] о [процессуальный вопрос]

Отдельное обжалование допускается [статья/часть ГПК либо
почему определение исключает движение дела]. Суд действовал
в качестве [первая инстанция; проверить по содержанию акта].
Срок: [дата вынесения, правила счёта, окончание]. Копия вручена
[дата, подтверждение]. [При пропуске — отдельное заявление.]

Суд решил [...]. Ошибка состоит в [...]. Материалы [листы]
подтверждают [...]. Правильное применение нормы [...] влечёт [...].

ПРОШУ: отменить определение [полностью/в части] и разрешить
вопрос по существу: [конкретная просьба в пределах ст. 334 ГПК].

Приложения: пошлина/льгота/ходатайство, отправка копий,
полномочия, подтверждение срока и обстоятельств, на которые ссылаюсь.
Дата, подпись.

Не утверждайте, что жалоба автоматически приостановила разбирательство или исполнение. Если отдельная жалоба законом не допускается, сохраните возражение в деле для проверки итогового акта. Источник: ГПК, ст. 331–334.