Перед использованием определите основание возникновения права на иск: вступивший в силу отказ, указанное законом прекращение/оставление без рассмотрения либо неподача иска после предварительной меры. Одна отмена меры не подтверждает весь состав.

В [компетентный суд]. Истец: [потерпевшее от меры лицо]. Ответчик: [лицо, по просьбе которого принята мера]. Сведения и идентификаторы — по применимым правилам искового заявления. Цена иска: [сумма]. Пошлина: [расчёт/льгота].

Иск о возмещении убытков [для АПК возможен выбор: о выплате компенсации]

По заявлению ответчика определением [суд, дата, дело] принято [ограничение]. Его фактическое действие продолжалось с [дата] по [дата]. Итоговый акт [реквизиты, исход] вступил в силу [дата].

Убытки состоят из следующих частей:

ПотеряСуммаПодтверждениеПочему вызвана именно меройМеры уменьшения
[необходимый расход/утрата/неполученный доход][ ][ ][ ][ ]

Альтернативные причины [указать и объяснить отделение]. Расходы, вызванные обычным ведением основного дела, не включены повторно в убытки.

На основании статьи 15 ГК РФ и статьи 146 ГПК РФ либо статьи 98/части 10 статьи 99 АПК РФ прошу взыскать [сумма убытков и отдельный расчёт расходов]. При выборе компенсации по АПК: характер нарушенного интереса, продолжительность, последствия и обоснование суммы [описать]; требование сформулировано как избранная законом альтернатива.

Приложения: акты об обеспечении и завершении; подтверждение вступления в силу; сведения о фактическом ограничении; первичные документы расчёта; меры уменьшения; сведения о досудебном порядке, если применим; отправка другим участникам; пошлина; полномочия.

[Дата, подпись.]

В АПК специальная подсудность — суд, рассматривавший обеспеченное дело; по ГПК применяются общие правила. Пределы компенсации и условия: разбор, ГПК, АПК, ГК, Пленум № 15.