Форма применяется к неразрешённым судебным издержкам в уже рассмотренном деле. Это не новый иск о возмещении убытков. Выберите ст. 103.1 ГПК либо ст. 112 АПК; глава о расходах объясняет срок, пропорцию и исключения.

В [суд, рассматривавший дело в первой инстанции]
Заявитель, другие участники, дело: [...]

ЗАЯВЛЕНИЕ О СУДЕБНЫХ РАСХОДАХ

Последний акт, которым закончилось рассмотрение дела [по существу
для применимого режима]: [вид, дата, дата силы, результат].
Вопрос о следующих расходах ранее не разрешён: [...].
Срок подачи: [норма, начало, окончание; при пропуске ходатайство].

Расчёт:
[вид расхода | стадия/работа | договор/акт | платёж | сумма |
связь с делом | обоснование необходимости и разумности].

Распределение: [результат каждого требования; применимая доля;
почему действует или не действует пропорция; роль участников].
Расходы на рассмотрение настоящего заявления: [сразу указать
подтверждённые расходы и объяснить их связь].

ПРОШУ взыскать с [надлежащий участник] в пользу [...] сумму [...],
в том числе [состав]. [Если требуется — восстановить срок.]

Приложения: договоры, задания/акты, подтверждение оплаты,
документы о работе и необходимых поездках/исследованиях,
расчёт, направление участникам, полномочия, документы о сроке.
Дата, подпись.

Отдельная форма для плательщика:

ВОЗРАЖЕНИЯ НА ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСХОДАХ
По делу [...], заявитель [...].
Не оспариваю [конкретная сумма/связь — если действительно так].
Оспариваю [расход/сумма] по причине [нет оплаты/нет связи/
дублирование/необходимость не доказана/чрезмерность/неверная доля].
Доказательства: [документы и сопоставление услуг, дат, цен].
Срок: [только подтверждённое возражение, если имеется].
Правильное распределение: [расчёт с учётом вида требования].
ПРОШУ отказать в части [...] / определить возмещение в размере [...].
Приложения: доказательства и подтверждение направления; полномочия.
Дата, подпись.

Не считайте уменьшение морального вреда или неустойки по ст. 333 ГК обычным частичным проигрышем без проверки исключений. Собственный договор заявителя с дорогим юристом не связывает оппонента своей ценой, но и не даёт суду права снизить всё без мотивировки. Источники: процессуальные нормы, Пленум № 1.