Рабочая форма работодателя, а не замена обязательных протоколов, медицинских заключений, нарядов и карточек выдачи. Применяется вместе с главой охраны труда. Основания — статьи 214, 219–223 ТК РФ, Правила № 2464.
Работодатель: [наименование]. Место/участок: [адрес, зона, оборудование]. Работник и функция: [ФИО, должность, фактические работы]. Дата планируемого допуска: [дата]. Ответственное лицо: [полномочие].
| Проверка | Результат и документ | Что сделать, кто и к какой дате |
|---|---|---|
| Опасности штатных и нештатных операций | [перечень; оценка рисков; меры] | [ ] |
| СОУТ, декларация, основание внеплановой оценки | [реестр, класс, дата; либо законное исключение] | [ ] |
| Инструктажи и обучение по конкретной работе | [программы, практическая часть, протоколы, реестр] | [ ] |
| Обязательные медосмотры/освидетельствования | [основание, направление, заключение о допуске без лишнего диагноза] | [ ] |
| СИЗ и коллективная защита | [норма, конкретная выдача, соответствие, размер, исправность] | [ ] |
| Оборудование, документы, наблюдение и аварийные действия | [проверка состояния, ответственные, доступность средств] | [ ] |
| Особые условия работника | [ограничения, адаптация, гарантии] | [ ] |
Решение: [допуск/недопуск/иная работа с требуемым согласием]. Неустранённое условие: [конкретно]. Правовое основание и оплата периода: [статья, вид гарантии, расчёт]. Повторная проверка: [дата, документ, лицо].
Работника знакомят с относящимися к нему правилами и решением; подпись подтверждает ознакомление, а не отказ от безопасности. Руководитель проверяет фактическое устранение препятствия перед допуском. Лист без исполненных мероприятий сам по себе права допустить не создаёт.