Рабочая форма по статьям 247–248 ТК РФ. Её заполняют после проверки с участием работника; она не заменяет документы инвентаризации и передачи ценностей. Основная глава.

Основание проверки и полномочия: [приказ, состав/проверяющий]. Событие: [что, где и когда]. Обнаружение: [дата, лицо, подтверждение]. Работник: [должность, период работы; увольнение при наличии].

Условие ответственностиУстановленные факты и документВозражение работникаРезультат проверки возражения
Прямой действительный ущерб[остаток, утрата, ремонт, платёж][ ][ ]
Размер и дата оценки[рынок, бухгалтерская стоимость, износ][ ][ ]
Нарушенная обязанность[источник и ознакомление][ ][ ]
Вина и причинная связь[кто действовал, доступы, последовательность][ ][ ]
Исключения статьи 239[хранение, риск, крайняя необходимость и др.][ ][ ]
Предел ответственности[статья 241/точное основание полной][ ][ ]
Договор и вверение при необходимости[возраст, функция, перечень № 251н, состав коллектива][ ][ ]

Объяснение: запрос [содержание, дата, вручение]; разумная возможность ответа [ ]; получено [ ]; отказ/уклонение и акт [ ]. Ознакомление с материалами: [дата, доступ, представитель, замечания]. Факт увольнения не освобождает от запроса.

Сумма после проверки: [ ]; средний месячный заработок: [расчёт]; дата окончательного установления размера: [обоснование]; месячный срок распоряжения: [ ]; годичный срок иска: [дата обнаружения и расчёт].

Решение: [отказ/частичный отказ по статье 240; распоряжение в законных пределах; предложение добровольного графика; иск]. Удержание: [основание, процент и защищённые выплаты]. Добровольный график: [сумма каждого платежа, дата, способ, подписи без давления]. Спорную сумму не вычитают из расчёта только по этой форме.

Приложения: [полный перечень с версиями]. Подпись уполномоченного лица [ ]; экземпляр/доступ работнику [ ]. Практика — Пленум № 52, Обзор 05.12.2018, пункт 5.