Форма для конкретного эпизода по статье 193 ТК РФ. Полная процедура и пределы — дисциплинарное решение. Поля заполняются до вручения; не включайте готовый вывод о виновности.
[ФИО работника, должность]
Просим представить письменное объяснение по следующим обстоятельствам: [конкретные дата, время, место, действие/отсутствие действия]. По имеющимся сведениям, к событию относится обязанность [документ и пункт], с которым Вы ознакомлены [дата/способ; если спорно — указать].
Просим изложить причины, известные Вам обстоятельства, препятствия к исполнению, относящиеся документы и лиц, способных подтвердить Вашу версию. Ознакомиться с относящимися к запросу материалами [перечень] можно [место/доступный способ].
Объяснение принимается [уполномоченное лицо и допустимый способ]. Для представления предоставляются два рабочих дня по применимому режиму; крайний срок после вручения: [дата и время]. Если получение материалов или ответ объективно затруднены, сообщите [доступный канал].
[Дата; ФИО и полномочие подписанта; подпись]. Получение: [дата, время, подтверждение/акт отказа].
Календарь HR: совершение [ ]; обнаружение непосредственным руководителем [ ]; лицо и доказательство знания [ ]; месячный предел [ ]; исключаемые периоды [ ]; предельный срок от совершения [ ]; окончательный крайний день [ ].
После объяснения: версия работника [ ]; подтверждающие и опровергающие данные [ ]; какие материалы проверены дополнительно [ ]; вывод о вине и возможности исполнения [ ]. При непредставлении по истечении реального срока: акт [дата, участники, способ запроса и подтверждение; обстоятельства отсутствия ответа].
Выбор решения: тяжесть [ ]; последствия/угроза [ ]; обстоятельства [ ]; прежнее поведение [ ]; собственные организационные ошибки работодателя [ ]; альтернативы [ ]; выбранная мера и причина отказа от более мягкого решения [ ]. Отдельно: прежние взыскания и их законность [ ]; запреты/профсоюзные процедуры [ ]; полномочие [ ]; проект приказа [ ]; ознакомление [ ].
Лист не заменяет приказ и не подтверждает заранее его законность. Если доказано отсутствие вины или пропуск срока, фиксируют отказ от взыскания. Основание оценки соразмерности — Пленум ВС № 2, пункт 53.