Форма помогает потребителю фиксировать факты. Она не подменяет обязательный акт проверяющей организации по пп. 172, 177–178 Правил № 442 и не удостоверяет техническую пригодность прибора без надлежащей процедуры. Заполните одновременно с осмотром, выдайте копию другой стороне и сохраните приложения в исходном виде.

Объект и время: адрес _; договор/точка ; дата ; начало/конец ; основание проверки ; кто и когда уведомлён ; доказательство уведомления . Проверяющие: ФИО, организация, удостоверение/полномочие . Представитель потребителя: ФИО, должность, полномочие . Другие присутствующие _.

ФактНаблюдение до действийДоказательство и возражение
Модель/серийный номер, место прибора___Фото ___
Показания по всем регистрам, дата и время прибора___Фото/выгрузка ___
Коэффициенты трансформации и схема___Документ/фото ___
Пломбы: каждая отдельно, номер, место, состояние___Акт установки/фото ___
Крышки, корпус, зажимы, следы доступа______
Возможность доступа иных лиц, ключи___Журнал/объяснение ___
Напряжение, нагрузка, прибор и метод измерения___Протокол, поверка ___
Подключение до прибора, точная трасса и принадлежность___Схема/фото ___
Ошибки, журналы событий, передача данных___Файл/период/хранитель ___
Ранее направленные сведения о неисправности___Исходящий/доставка ___

Действия проверяющих: вскрытие, отключение, испытание, снятие и установка пломб с точным временем _; состояние после действия ; объяснение его цели . Отсутствующий документ или не проведённое измерение отмечают фактически: «документ о пломбе № _ не предъявлен», «напряжение не измерялось». Не заменяйте это голословным выводом о незаконности всей проверки.

Замечания потребителя: с каким наблюдением согласен _; какое отрицает и почему ; какое доказательство просил исследовать ; отказ/ответ ; свои приложения . Подпись о присутствии: «Получил экземпляр, замечания и приложения на _ листах являются частью моих объяснений; вывод о квалификации и расчёт задолженности не признаю по указанным причинам». Формулировка не отменяет юридической оценки конкретного поведения и полномочий подписавшего.

Если прибор снимают: основание _; кто отсоединил ; номер и состояние каждого элемента ; упаковка ; её пломбы ; фото до/после ; передающая/принимающая стороны ; адрес хранения ; доступ к нему ; назначенное исследование и способ приглашения ; переданы ли потребителю копии и когда . Любое последующее вскрытие: время, участники, состояние упаковки до вскрытия и новые номера пломб _.

Запрос приложений к акту: копии проверки и неучтённого потребления; прежних допуска и пломбирования; уведомлений и доказательств доставки; фотографий/видео с исходными файлами; журнала событий; методики и протокола испытания; расчёта с исходными данными. Просьба сохранить прибор и файлы до совместного исследования _. Адресаты — составитель акта и продавец, предъявляющий расчёт; дата отправки и доказательство доставки _.

При отсутствии представителя фиксируется, кто и как обеспечил предусмотренную п. 178 процедуру и фото-/видеосъёмку. Не заполняйте его подпись задним числом. При отказе выдать экземпляр укажите время, лицо и отдельный запрос. Следующий шаг — маршрут возражений и расчётная таблица.

Практическая основа — пп. 3–6 Обзора Президиума ВС от 22.12.2021: доказанность установки пломбы, сохранность прибора и реальная возможность участия в проверке/исследовании. Суд оценивает существенность нарушения; универсальной фразы, автоматически отменяющей акт, нет.