Подходит для конкретного эпизода помощи по ОМС, включая помощь в частной организации, участвующей в системе. Если услуга оплачена только по частному договору, не следует утверждать компетенцию страховщика ОМС без проверки основания. Права застрахованного и контроль закреплены в статьях 16 и 40 326-ФЗ.
В [страховая медицинская организация / ТФОМС]. От [Ф. И. О., дата рождения, данные полиса при наличии, контакт и адрес ответа]. Пациент [если другой]; полномочия заявителя [законное представительство / доверенность / иное подтверждённое основание].
Обращение о защите прав при оказании помощи по ОМС
В [организация, подразделение] с [даты] пациенту оказывалась [вид помощи] по ОМС. По имеющимся документам установлено: [краткая хронология]. Сомнения в своевременности или качестве вызваны [конкретные обстоятельства, без самостоятельно установленного диагноза и обвинений].
Ранее обращались [куда, когда, результат]. На текущий момент [помощь продолжается / имеется отказ / эпизод завершён]; актуальная потребность [если есть — подтверждающий документ].
Прошу в пределах ваших полномочий:
Организовать защиту прав застрахованного и проверить указанный эпизод, определив необходимый вид контроля сроков, объёма, качества и условий помощи.
Исследовать [перечень конкретных документов/вопросов] и дать ответ по каждому доводу: [своевременность, обследование, назначение, наблюдение, продолжение помощи].
Сообщить, какие нарушения установлены либо почему не подтверждены, какие документы и критерии использованы и какие меры приняты.
Предоставить в доступном по закону объёме относящиеся к пациенту результаты контроля и разъяснить способ получения заключения и порядок дальнейшего обращения при несогласии.
[Если помощь нужна сейчас] Содействовать организации предусмотренной программой помощи в медицински обоснованный срок по приложенным документам.
Прошу направить ответ [адрес/официальный личный кабинет]. Приложения: [документы о праве действовать; выписка; направления; обращения и ответы; хронология; перечень спорных записей]. Дата, подпись.
Сохраните подтверждение регистрации. Не просите страховщика «взыскать с больницы моральный вред»: спорное взыскание относится к суду. Если обращаетесь в ТФОМС после ответа страховщика, приложите его и перечислите оставшиеся вопросы. Сроки специальной претензии клиники по статье 42 326-ФЗ не переносите на своё обращение.
Акт проверки может стать доказательством, но суд не связан им заранее. Это видно из дела Чальцевых: ВС потребовал оценить акт ОМС совместно с медицинскими экспертизами и внутренними материалами.