Форма применяется при наличии статуса, названного в части 3.1 статьи 13 и частях 4–5 статьи 22 Закона № 323-ФЗ, и отсутствии прижизненного запрета. Наследник или сожитель без такого основания не должен указывать себя «законным представителем умершего». Действовавшая при жизни доверенность не является здесь универсальным основанием; у перечисленных законом близких собственное право доступа.
Руководителю [наименование и адрес медицинской организации]
От [Ф. И. О. заявителя, дата рождения]
Документ, удостоверяющий личность: [вид, реквизиты, дата выдачи, кем выдан]
Адрес места жительства (пребывания): [___]
Почтовый адрес для ответа: [___]
Телефон и электронная почта при наличии: [___]
Запрос об ознакомлении и предоставлении копий документов умершего пациента
[Ф. И. О. пациента, дата рождения] получал(а) помощь в вашей организации [период, подразделение, номер карты при наличии] и умер(ла) [дата]. Я являюсь [супругом / ребёнком / родителем / усыновлённым / усыновителем / родным братом или сестрой / внуком / дедушкой или бабушкой / лицом, указанным пациентом в письменном согласии — выбрать и описать]. Это подтверждается [документы и реквизиты].
На основании части 3.1 статьи 13 и частей 4–5 статьи 22 Федерального закона № 323-ФЗ прошу:
Предоставить заверенные копии медицинской документации за [период]: [медицинская карта со всеми относящимися листами; осмотры; назначения и их выполнение; результаты исследований; согласия и отказы; решения комиссий и консилиумов; протоколы операций и анестезии; итоговый эпикриз; иные документы].
Предоставить отдельно имеющиеся в архиве изображения исследований [даты, вид] в доступном существующем формате, если их передача предусмотрена и технически возможна; при отсутствии сообщить об этом.
Организовать ознакомление с указанными документами по приказу Минздрава № 1050н, с возможностью самостоятельных выписок и фотографирования. Сообщить номер и дату регистрации, период, время и место ознакомления по [контакт].
Копии прошу [выдать лично на бумаге / направить почтой с уведомлением на адрес / предоставить через предусмотренную информационную систему — уточнить].
[Для назначенного лица] Сведения о моём назначении получателем информации имеются, по известным мне данным, в [вид документа, дата, организация]. Прошу проверить соответствующие документы, находящиеся у организации. [При наличии приложить копию.]
Прижизненный запрет на предоставление мне соответствующих сведений мне не известен. Если организация считает, что такой запрет имеется, прошу в письменном ответе указать его правовое основание, дату фиксации, вид документа и пределы запрета в объёме, допустимом для проверки законности отказа. Отсутствие моей фамилии в отдельном незаполненном поле прошу не приравнивать без проверки к выраженному запрету.
Если оригиналы переданы органу расследования или другому держателю, прошу указать доступные сведения о передаче и месте хранения, выдать имеющиеся у организации допустимые копии и отдельно объяснить невозможность исполнения по каждой отсутствующей позиции. При частичном исполнении прошу приложить перечень выданного и непредоставленного.
Приложения: [документ о смерти; свидетельство о браке или цепочка документов о родстве/усыновлении; подтверждение изменения фамилии при необходимости; имеющееся согласие о назначении получателя; иные необходимые документы].
Дата, подпись, расшифровка: [___]
Как выбрать требование и срок
Право близких не зависит от ожидания наследственного свидетельства. Но факт смерти и принадлежность к перечню нужно подтвердить. Выдача копий регулируется приказом № 789н, ознакомление — приказом № 1050н. Для ознакомления максимальное ожидание — десять рабочих дней. Обычный срок копий связан с тридцатью днями со дня регистрации; суточное правило для находящегося на лечении пациента не переносится автоматически на посмертный запрос.
Не указывайте недостоверно, что запрета точно не было, если вы этого не знаете. Не нужно доказывать врачебную ошибку для самого доступа, но для последующего требования о вреде понадобятся иные доказательства. Правовую историю доступа объясняют КС № 1-П и глава о документах умершего. При отказе сохраните весь пакет и используйте маршрут получения документов.
Редакция на 17 сентября 2026 года.