Форму могут использовать пациент, его законный представитель, супруг или перечисленный в частях 4–5 статьи 22 близкий, а также лицо, указанное пациентом или его законным представителем в письменном согласии на разглашение врачебной тайны либо в согласии на вмешательство. Для последних трёх оснований действует условие отсутствия запрета пациента или его законного представителя. Подтвердите конкретное основание доступа; право близкого на документы не делает его законным представителем и не даёт права решать за пациента вопрос о лечении. Представитель по доверенности отдельно подтверждает допустимый объём полномочий и доступа. Оставьте нужные документы и способ получения. Две просьбы в одном письме не объединяют их сроки.
Основания: статья 22 Закона № 323-ФЗ, приказ № 789н, приказ № 1050н. Пояснения — как получить документы.
Руководителю [полное наименование медицинской организации, адрес]
Пациент, документы которого запрашиваются: [Ф. И. О., дата рождения]
Документ, удостоверяющий личность пациента: [вид, серия, номер, дата выдачи, кем выдан — в объёме, необходимом для выбранного запроса]
Адрес места жительства (пребывания): [адрес]
Адрес для почтового ответа: [если иной]
Телефон: [номер при наличии]. Электронная почта: [при наличии]
Если обращается другое лицо: [Ф. И. О., реквизиты удостоверения личности, адрес и контакты; статус законного представителя / супруг / конкретное родство из перечня статьи 22 / указание в согласии; реквизиты подтверждающих документов]
Запрос о предоставлении медицинских документов и ознакомлении
Я [пациент / законный представитель / супруг / близкий — указать родство из перечня статьи 22 / лицо, указанное в согласии — реквизиты] прошу предоставить относящиеся к состоянию здоровья [Ф. И. О. пациента] документы за период [даты], помощь оказывалась в [подразделение, даты госпитализации или приёмов, номер карты — если известен]:
Заверенную копию медицинской карты за указанный период со всеми относящимися к нему листами и приложениями, включая записи осмотров, наблюдения, назначения и их выполнение.
Копии информированных согласий и отказов, документов о разъяснении вариантов и рисков, решений консилиумов и врачебных комиссий.
[При необходимости] Протоколы операции и анестезии, предоперационные и послеоперационные записи, анестезиологическую карту, результаты лабораторных и инструментальных исследований.
[При необходимости] Имеющиеся в архиве изображения по исследованиям [название, дата], отдельно от описаний, в существующем цифровом формате [при наличии DICOM / иной формат] либо на доступном носителе. Прошу сообщить, каким способом они могут быть переданы.
[Иные конкретные документы / выписку с указанными сведениями].
Прошу выдать копии [лично на бумаге / направить заказным почтовым отправлением с уведомлением по адресу / предоставить электронно через предусмотренную систему — указать]. Для бумажных документов, оригиналы которых по порядку остаются у организации, прошу именно заверенные копии. Если какая-либо позиция отсутствует или находится у другого держателя, прошу указать это по каждой позиции и сообщить известное место хранения; неполноту комплекта прошу не заменять общей выпиской без объяснения.
Одновременно прошу организовать ознакомление с медицинской документацией за указанный период с возможностью самостоятельно сделать выписки и копии, в том числе сфотографировать её, по приказу № 1050н. Прошу сообщить регистрационный номер и дату запроса, предложенный период, время и место ознакомления по [контакт]. Предпочтительные даты: [необязательно].
[Только если заявитель — сам пациент или его законный представитель, а пациент сейчас в стационаре или дневном стационаре] В настоящее время пациент находится на лечении в [подразделение]. Прошу применить суточный срок предоставления копий и выписки по пункту 8 приказа № 789н и организовать ознакомление с документацией в установленном для стационара порядке.
Если для исполнения нужны дополнительные сведения или подтверждение полномочий, прошу конкретно указать недостающее. При отказе прошу письменный мотивированный ответ с правовым основанием по каждой неисполненной просьбе.
Приложения: [документ о статусе законного представителя / браке / родстве / указании заявителя в согласии; иные необходимые подтверждения]. Оригинал удостоверения личности предъявляется при личном получении; копии направляются только в объёме, необходимом для выбранной процедуры идентификации.
Дата, подпись, расшифровка: [___]
После подачи
Сохраните экземпляр с входящим номером или подтверждение доставки. При личном ознакомлении сравните карту с выданными копиями и составьте перечень отсутствующего. Общий срок выдачи связан с тридцатью днями со дня регистрации; при текущем стационарном лечении для выдачи пациенту или его законному представителю — суточный срок. Для ознакомления максимальное ожидание составляет десять рабочих дней с поступления запроса. Подробные правила уведомлений и исключений приведены в маршруте.
Электронный запрос на выдачу по № 789н оформляют через допустимые информационные системы и предусмотренную подпись; обычная почта для запроса на ознакомление допускается по № 1050н. Если техническая возможность спорна, бумажный запрос с подтверждением вручения позволяет избежать спора о том, поступил ли надлежащий документ. Форма не является автоматической претензией о взыскании компенсации.
Редакция на 17 сентября 2026 года.