До заполнения выберите точный пункт ст. 392 ГПК или 311 АПК и суд, компетентный пересмотреть именно этот акт. Глава о пересмотре отделяет новый документ от нового обстоятельства и объясняет поправку о результатах уголовного производства. Здесь не используется фиктивная формула «появились новые доказательства — прошу всё отменить».

В [суд, принявший пересматриваемый акт в применимом качестве]
Заявитель, участники, дело: [...]

ЗАЯВЛЕНИЕ
о пересмотре [акт, дата] по [выбранный вид обстоятельств]

Актом разрешено [...]. Он вступил в силу [...].
Основание пересмотра: [пункт, часть ст. 392 ГПК / 311 АПК].
Обстоятельство: [сам факт, а не только название документа].
Подтверждение: [полный акт/документ, реквизиты, статус].
Для вновь открывшегося факта: он существовал [...], не был и
не мог быть известен заявителю потому, что [...].
Для нового обстоятельства: оно появилось после акта [...],
входит в законный перечень по следующей причине: [...].
Его влияние на результат: [связь с конкретным выводом суда].

Начало срока: [событие и дата по специальной норме].
Подача в пределах срока: [расчёт]. [При пропуске — ходатайство
и документы об уважительности и соблюдении предельного периода.]

ПРОШУ отменить [точный акт/часть] по указанному основанию
и рассмотреть дело в предусмотренном законом порядке.

Приложения: копия акта; доказательства основания и дат;
сведения о вступлении подтверждающих актов в силу, где это нужно;
пошлина/льгота/ходатайство; направление участникам;
полномочия; при пропуске — документы к восстановлению.
Дата, подпись.

Для ГПК применяются ст. 393–397; для АПК — ст. 310–314 и 317. Если вышестоящий суд только оставил акт в силе, не адресуйте заявление туда без основания. Отмена по этой процедуре не равна удовлетворению исходного иска. Возражение другой стороны должно раздельно проверять перечень оснований, новизну/прежнюю неизвестность, существенность и срок. Источники: ГПК, АПК.