Заполняйте отдельно для каждой потери. Общая сумма без связи с действием конкретного органа недостаточна. Незаконность решения и вред — разные обстоятельства; проверьте состав требований и условия компенсации.

ТребованиеКакое право и каким действием нарушеноПочему возникло последствиеСумма/характерПодтверждениеВозражение и ответ
Необходимый повторный расход[отказ/утрата/ошибка][почему расход нельзя было разумно избежать][сумма][договор, платёж, назначение, дата][обычный расход независимо от ошибки?]
Иная имущественная потеря[действие органа][цепочка причин, альтернативные причины][расчёт][первичные документы][доказанность и собственное поведение]
Моральный вред[личное право/нематериальное благо или специальное основание][длительность и конкретное переживание][обоснование требуемого размера][переписка, свидетели, последствия, при наличии меддокументы][нет личного нарушения/иной причинитель?]
Судебные расходы[данное судебное дело][связь с рассмотрением][расчёт][договор, акт, платёж][необходимость, разумность, двойное взыскание]

В отдельной строке установите ответчика: РФ, субъект, муниципальное образование либо самостоятельное юридическое лицо; рядом — почему именно оно отвечает и кто представляет его в суде. Орган, перечисляющий деньги после решения, не обязательно является представителем ответчика на стадии спора.

Для морального вреда отсутствие диагноза не равнозначно отсутствию страданий, но нельзя заменить факты одной большой суммой. Присуждение компенсации разумного срока по Закону № 68-ФЗ исключает моральную компенсацию за то же нарушение; имущественное требование сохраняется при доказанности его состава. Отметьте уже полученные выплаты и расходы, взысканные в другом процессе, чтобы исключить повторное возмещение.

Основания: ст. 15, 16, 151, 1064, 1069, 1099–1101 ГК, п. 12, 14, 18–19, 25–30 Пленума № 33, п. 14–15 Пленума № 13, ст. 1 Закона № 68-ФЗ. Применение позиций: судебная практика о вреде.