Заполняется после принятия мер безопасности. Это фиксация фактов, не окончательное признание вины и не замена технической экспертизы.

Объект/событие: адрес, кадастровый номер, точное место [ ]; обнаружение [дата/время], предполагаемое начало [источник информации], прекращение [ ]. Сообщения: аварийная служба, номер заявки, принявший, прибытие [ ]; арендодатель/управляющий/страховщик, доставка [ ]. Участники и отсутствующие приглашённые: [ ].

Наблюдаемая картина: направление воды/дыма, повреждённый элемент, состояние запорной арматуры/питания, доступные признаки [ ]. Предполагаемые причины с автором версии: [ ]. Неизвестно: [ ]. Граница ответственности: какой акт/договор/проект представлен [ ]; отсутствие документа прямо отметить.

Имущество и собственникИдентификатор/количествоСостояние доПовреждениеПодтверждение стоимостиВозможность ремонта/утилизация
[ ][серийный номер/партия][документ][фото][накладная/оценка][заключение]

Меры снижения вреда: перемещение, отключение, просушка, временный ремонт; исполнитель, время, стоимость, причина срочности [ ]. Сохранённые образцы/детали: упаковка, маркировка, хранитель, доступ иных сторон [ ]. Материалы: исходные фото/видео с датами, журнал эксплуатации, заявки, проекты, акты обслуживания, документы собственности [ ].

Расчёт отдельным приложением: восстановление [ ], товар [ ], необходимые дополнительные расходы [ ], простой/упущенная прибыль с исходными данными [ ], полученное страховое возмещение [ ]. Не включайте всю выручку как потерянную прибыль. Приглашение на оценку: кому, когда, способ доставки [ ]. Подписи и особые мнения: [ ].

При опасности повторения дополнительно сформулируйте действия для предотвращения будущего вреда. По каждому предполагаемому ответчику запишите обязанность, доказанную связь и неустановленные обстоятельства. ГК, статьи 1064–1065, Пленум № 25, пункты 12–14, специальная ответственность по статье 60 ГрК. Подробности — глава о вреде эксплуатации.