Эта форма предназначена для уже оказанной помощи, качество которой оспаривается. Она не заменяет медицинское заключение. Сначала отделите недостаток услуги от повреждения здоровья: за недостаток можно требовать предусмотренное законом исправление, уменьшение цены, возмещение расходов на устранение либо отказ от договора при необходимых условиях; возмещение вреда имеет самостоятельные основания. Не выбирайте несовместимые способы защиты одновременно без объяснения основного и альтернативного требования.
Правовая опора: статьи 29–31 ЗПП, статьи 1064, 1068, 1085–1086, 1095–1098 ГК РФ, статья 98 323-ФЗ. Для помощи по ОМС отсутствие личной оплаты не исключает защиты: применимость потребительского закона разъяснена в пункте 9 Пленума № 17. При этом требование вернуть уплаченную цену возможно лишь при наличии соответствующего платежа и основания.
Руководителю [полное название исполнителя, адрес]. От [Ф. И. О., адрес, контакт]. Пациент [если другой]; полномочия заявителя [основание]. Договор / эпизод ОМС [номер, даты].
Претензия по качеству помощи и заявленным последствиям
В вашей организации мне / пациенту оказывалась [помощь, даты]. Подтверждённые обстоятельства: [исходное состояние по документам; обращение; действия; последующие события]. Основания сомневаться в качестве: [конкретная запись, заключение или нарушение срока]. Медицинская причинная связь [установлена таким-то исследованием / пока требует проверки].
После этого потребовались [последующие обследования, лечение, уход — по документам]. Сведения об исправлении в другой организации: [даты, почему требовалось, как зафиксировано состояние до исправления]. Прилагаю хронологию и подтверждения. Собственную медицинскую оценку не выдаю за установленный экспертный вывод.
Прошу рассмотреть следующие требования раздельно:
По недостатку услуги: [один выбранный способ, сумма либо конкретное действие, соответствующее основание статьи 29; при отказе — почему имеются его условия]. Альтернативное требование [если нужно, условие его рассмотрения].
По вреду здоровью: возместить [сумма] необходимых расходов по приложенной таблице; утраченный заработок [сумма, период и расчёт]. Уже возмещённые те же затраты исключены. Будущие расходы [отдельно, основание нуждаемости и периода].
Компенсировать мой собственный моральный вред в размере [сумма], учитывая [конкретные страдания, продолжительность, ограничения]. Если действует родственник — чьи именно права и переживания заявлены, без подмены их требованием умершего пациента.
Предоставить мотивированный ответ по каждому доводу и требованию, указать исследованные документы и результаты внутренней проверки. Обеспечить сохранение относящихся к эпизоду документов и исходных цифровых данных. Запрос копий карты прилагаю отдельно [если подан].
По каждому денежному требованию указываю основание и срок: [таблица ниже]. Перечислить причитающиеся средства прошу по реквизитам [ ]. Ответ направить [адрес]. Дата, подпись, опись приложений.
| Требование | Основание | Сумма / действие | Применимый срок и от какой даты | Подтверждение |
|---|---|---|---|---|
| [устранение / цена / отказ] | [конкретная норма, условие договора в законных пределах] | [ ] | [отдельно проверить] | [ ] |
| Расходы из-за повреждения здоровья | [нуждаемость, связь и разумность] | [ ] | [срок добровольного рассмотрения отдельно от специального законного срока] | [ ] |
| Заработок и моральный вред | [раздельные основания] | [ ] | [ ] | [ ] |
Универсальный срок «10 дней на всё» в форму не заложен. Для исправления недостатка, потребительского денежного требования и деликтного возмещения проверяют разные основания; по платным услугам учитывают действующие специальные правила и применимое союзное регулирование. Добровольно предложенный срок ответа не превращается в законную неустойку. Не начисляйте санкции механически на всю цену и все виды вреда.
Приложения: договор и сведения о платеже, копии карты и снимков, заключения и акты проверок, документы исправляющей клиники, таблица расходов, подтверждение заработка, полномочия, хронология. Оригиналы сохраняйте у себя. Направьте экземпляр так, чтобы подтвердить адресата, дату получения и состав отправления.
Если клиника предлагает осмотр, согласуйте безопасный способ фиксации и участия. Необходимую помощь не следует откладывать ради претензии. При отказе либо предметном споре остаются контроль по ОМС, истребование документов, экспертиза и суд; ответ учреждения сам по себе не решает вопрос ответственности.